Marcos Carambula

LEY DE SALUD MENTAL

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VERSIÓN TAQUIGRÁFICA DE LAS PALABRAS DEL SENADOR CARÁMBULA EN LA SESIÓN DONDE SE APROBÓ  LA LEY DE SALUD MENTAL

SEÑOR CARÁMBULA.- Señor presidente: sentimos que hoy estamos abordando en el Senado un proyecto de ley realmente trascendente, y en ese sentido valoramos altamente las intervenciones realizadas por la señora senadora Passada, el señor senador García y la señora senadora Xavier. Pero nos parece imprescindible agregar algunas consideraciones generales al respecto.


Tengo en la mente una imagen que señalaba Hugo Achugar cuando concurrió a la comisión en nombre de Caminantes: aquel barco sin capitán, perdido en la historia, al que subían a las personas carentes de discernimiento. También recuerdo la referencia que hizo una de las colegas psiquiatras que vino del interior al tren que salía desde Paysandú con los locos, rumbo a la colonia, con destino «vaya a saber qué iba a pasar».


Hoy estamos abordando la derogación de la ley del psicópata, que tiene ochenta años y hay que verla en el contexto de su época. Ha pasado mucho tiempo desde aquel barco sin capitán en el que subían a los alienados, pasando por la aprobación de esa ley hace ochenta años, y lo que estamos abordando hoy.


Quiero subrayar –no para reiterar, sino por el futuro– que esta ley nace de una historia de concertación. En 1986, a la salida de la dictadura, surge el primer Plan Nacional de Salud Mental, y en ese proceso aparece luego el Programa Nacional de Salud Mental de 2005. Pero también es necesario recordar que ha habido una historia de desfasaje entre las definiciones y las realizaciones. Tal vez ese es uno de los temas centrales que debemos abordar hacia el futuro.


También quiero subrayar una parte de la enunciación de este proyecto de ley, porque tiene mucho que ver con su contenido: «en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud» se plantea la ley de salud mental. Lo destaco porque somos conscientes de que en el marco de esa ley, que se puso en marcha en 2007, nos quedó rezagado el abordaje integral de la salud mental. Por eso, con esos conceptos de universalidad, equidad, accesibilidad, calidad –que deben ser la esencia del Sistema Nacional Integrado de Salud–, hoy tenemos este proyecto de ley, producto del trabajo realizado durante tanto tiempo, ajustando y poniendo en escena la salud mental con una visión integral del sistema de salud.


Por otra parte, quiero resaltar que si abordamos este proyecto de ley desde una perspectiva de derechos humanos es porque estamos construyendo una sociedad de derechos. No es de un día para el otro que surge la afirmación y la conquista de los derechos humanos; hay una larga lucha de nuestro pueblo –y no hago referencia a instancias políticas, sino a nuestro pueblo– por sus derechos, y se van conquistando. Incorporar a la ley de salud mental una visión de derechos es una conquista de nuestro pueblo.


A mi entender, este proyecto de ley instala a la persona como centro frente a la no persona. Recuerdo que muchas veces Luis Pérez Aguirre hablaba de «aquellos que no tienen rostro», «aquellos que no son persona». Aquí, insisto, se instala a la persona como centro frente a la no persona, buscando la defensa de la identidad, el combate al aislamiento y a la estigmatización.


En lo personal, al igual que todos los demás integrantes de la Comisión de Salud Pública, valoro lo que se hizo en ese ámbito y saludo el esfuerzo de su presidenta y de la Secretaría, que trabajaron muy eficientemente, aportándonos toda la información en este largo recorrido que hicimos desde hace dos años; pero antes que nada y vinculado a la conquista de los derechos, quiero subrayar el trabajo democrático, colectivo y consensuado, que es el ayer, el hoy y, fundamentalmente, el futuro. Insisto: fue un trabajo democrático, colectivo y consensuado. Es cierto que pudo haber formas de inspiración en la legislación comparada –no solo de la Argentina, sino de otros países del mundo que han avanzado en este sentido–, así como en los compromisos internacionales y en las definiciones de la Organización Mundial de la Salud y otros colectivos mundiales de salud, pero lo más importante es que en el Uruguay este proyecto de ley surge de un trabajo democrático, colectivo y consensuado.


Asimismo, saludo la actuación de la Dirección de Salud Mental del Ministerio en las personas de los doctores Montalbán y Porciúncula, y de todas las organizaciones sociales, de usuarios, de familiares y demás colectivos. Me pareció extraordinario el enfoque que hizo la señora senadora Xavier a partir de radio Vilardevoz, a través de la cual se expresan los usuarios, que ya tiene dieciocho años de trabajo continuo. Este colectivo ha aportado una documentación muy relevante, que la señora senadora ha transmitido muy bien. Y también debemos mencionar la Asamblea Instituyente, las sociedades científicas –gran parte de lo que realizamos se nutre de los aportes de todos ellos–, la Institución Nacional de Derechos Humanos, las Cátedras de Psiquiatría y de Psicología, la Facultad, el Poder Legislativo, así como todo lo que se ha acumulado en materia de resoluciones y definiciones en todo este tiempo. Aquí se han logrado dos elementos: un consenso social, que es muy importante, y un consenso político. Estas son las bases por las cuales hoy estamos considerando este proyecto de ley; son las bases por las que sabemos que, más allá de lo que sea la ley, está el futuro. Y me gustaría subrayar también el aporte de la Comisión Nacional por una Ley de Salud Mental, que ha recogido los aportes de todas las organizaciones que han participado en este tema y ha planteado una serie de puntualizaciones, muchas de ellas respondidas hoy por las señoras senadoras Xavier y Passada.


Todo esto nos abre la perspectiva de que el proyecto no quedará solo en una ley, sino que, por el contrario, el desafío se va a plantear a partir de ella, que será un marco sólido pero flexible y, por cierto, mejorable. Comparto lo que decía la señora senadora Xavier en cuanto a que hoy hay una instancia aquí en el Senado –en la que espero que aprobemos el proyecto–, y luego habrá una instancia en la Cámara de Representantes, donde seguramente surgirán elementos a corregir o mejorar, pero lo fundamental es que este proyecto de ley es una herramienta sólida y flexible para avanzar.


En primer lugar, aquí hay un concepto que considero muy importante: la protección integral de la salud es un derecho humano fundamental. El Estado es responsable de crear las condiciones para su efectivo ejercicio en todo el territorio nacional y la salud mental debe ser entendida –tal como aquí se ha dicho– como un proceso dinámico, con componentes históricos, socioeconómicos, culturales, etcétera. Hay que tener en cuenta que la ley hasta ahora vigente, la ley del psicópata, fue redactada acorde al contexto de aquella época y regula únicamente los procedimientos para la atención de las personas con trastornos mentales graves.


El proyecto de ley actual –este es, para mí, el tema central– tiene por objeto la protección de la salud mental de toda la población. Ello tiene que ver con la protección, pero también con el involucramiento. Este proyecto de ley de salud mental no es para las personas con trastornos mentales –aunque es un tema que, por cierto, aborda–, sino que piensa en la población en su conjunto y, por lo tanto, avanzará en la medida en que toda población avance en su aplicación. Por eso, la sociedad debe apropiarse de esta ley y llevarla adelante.


Tomo algunos comentarios de la doctora Sandra Romano, que señala que el proyecto de ley establece la integración de la salud mental en todos los programas de salud integrales y marca un modelo de atención organizado por niveles, desarrollado desde una estrategia de atención de primer nivel. Me parece que aquí hay un concepto clave, que es la identificación y el manejo de los trastornos mentales comunes de alta prevalencia en el primer nivel de atención. Esto es fundamental, porque abarca a aquellas personas –y siempre hablamos de personas– que presentan algún problema de salud mental, en el marco de la atención de la salud integral. Y por cierto que en el proyecto de ley se prioriza esta atención –como bien se señalaba antes– en el ámbito comunitario, jerarquizando las redes territoriales en la promoción y prevención.


A su vez, hay un sustantivo enfoque en el sentido de modificar el sistema hospitalocéntrico hacia la inclusión en el territorio, sin dejar de considerar especialmente la situación y las necesidades de las personas con trastornos mentales severos.


En el artículo 2.º se define el objetivo general de la salud mental de la población y los trastornos mentales severos, acorde a las definiciones actualmente consensuadas. Sabemos que hoy la patología en salud mental es absolutamente dinámica en la comprensión de su etiopatogenia, a la luz de los avances de la neurociencia y del conocimiento de las bases moleculares de la enfermedad. No tenemos ninguna duda de que estamos avanzando mucho en el conocimiento molecular y de que muchas de estas definiciones con el tiempo deberán acordarse teniendo en cuenta las nuevas dimensiones.


Pero lo más importante es que, junto con el enfoque de derechos humanos, que es el cambio de paradigma en torno a la persona, hay un enfoque que a mi entender es fundamental: el paradigma de la recuperación. Es decir que no debemos tratar a la persona con trastornos mentales como algo fijo, inmóvil, ni pensando que es imposible mejorar su calidad de vida. Por el contrario, el paradigma que nos convoca es la recuperación de la persona y su inserción en la sociedad. Por eso, este proyecto de ley propone la coordinación interinstitucional para el desarrollo de estrategias y programas transversales orientados a la inclusión.


Son muy importantes, en las consideraciones generales, la diversificación de los dispositivos de atención y modalidades asistenciales. Se plantea, como se ha dicho, un tema central, que es desinstitucionalizar a las personas con trastornos mentales a través de la creación de estructuras alternativas. En este sentido, hay un tema fundamental, que también se ha subrayado: el cierre de las estructuras asilares y la transformación de las estructuras monovalentes.


Este proyecto de ley –y este, a mi entender, no es un tema menor, sino mayor– mandata a formular el Plan Nacional de Salud Mental. Es decir, esta ley puede quedar en las grandes disposiciones, en las grandes orientaciones, pero necesita una pata de rápida implementación, que es el Plan Nacional de Salud Mental. Y esto, sin duda, es una obligación para las instituciones, para los equipos de salud, para todas y todos los actores protagonistas de este tema. El proyecto de ley es un marco sólido y flexible, pero sin duda lo que viene por delante depende de todos nosotros y de todos quienes están involucrados en este tema.


Lamento tener que invocar al señor senador García, porque hemos coincidido en gran parte de la consideración de este proyecto de ley, pero creo que esto no es solamente papel escrito ni es tomar la legislación argentina. Aquí hay mucho trabajo, mucho consenso, mucha discusión, mucha participación y mucho esfuerzo. Esa circunstancia, es decir, el hecho de que la sociedad que hoy tenemos los uruguayos pelee por sus derechos, asegurará que hacia el futuro la ley no quede solo en un papel escrito. Se trata de una formidable herramienta que desafía a la sociedad en su conjunto. Y, sin duda, el período que se inicia luego de la aprobación de la ley –que esperamos concretar en el día de hoy en el Senado para que se pueda tratar en los próximos días en la Cámara de Representantes– es una formidable oportunidad para seguir avanzando en cambios que son imprescindibles para la población en general, para las personas con trastornos mentales, para los colectivos, para los familiares, para las instituciones y para los equipos de salud. Y aquí destaco parte del informe de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, brindado por la doctora Sandra Romano, que señala que esto es un desafío para el colectivo de los trabajadores que están en el Sistema Nacional Integrado de Salud. Se deja de tener una visión separada respecto de la atención de los pacientes con trastornos mentales y la de quienes se atienden en el Sistema Nacional Integrado de Salud. Más que nunca, aquí hay una gran responsabilidad de quienes conducen y trabajan en el Sistema Nacional Integrado de Salud, esa gran conquista de nuestro país.


En su concurrencia a la comisión en nombre de Caminantes, una de las organizaciones sociales que representa a los familiares de estos pacientes, el señor Homero Peyrot expresó que el estigma no se supera con la ley, con lo cual estoy de acuerdo. El estigma no se supera con la ley, pero esta es una herramienta, entre tantas, para combatir el estigma. Particularmente, el modelo de atención que estamos definiendo en esta ley es un instrumento que ordena y orienta las prácticas de atención de la salud de acuerdo con una dirección política de salud –en grandes términos y no en términos menores– y en base a una concepción teórica de lo que es el derecho a la salud. La definición de ese modelo de atención que estamos planteando, a nuestro entender, contempla aspectos de ideología de la salud, conocimiento, ética y evidencia.


Entendemos que la aplicación del modelo de atención requiere –ese es el gran desafío– una coherencia entre las estructuras, la organización del sistema y la actitud de los diferentes actores en estos temas. En general, hay un cuestionamiento sobre los profesionales de la salud mental: los siquiatras, los psicoanalistas, los psicólogos. Se cuestiona también a quienes son parte de los colectivos de usuarios, de familiares y de organizaciones de derechos humanos. En este desarrollo del modelo de atención es imprescindible la coherencia entre la estructura, los métodos, el sistema y la actitud. Y por eso este tema está dentro de un Plan Nacional de Salud Mental en el que hay que definir etapas. Hay una etapa en donde coinciden distintos modelos y debemos evitar que eso lleve a frustraciones. Esto no se resuelve de un día para el otro, ni tampoco supone que caigan repentinamente aquellas estructuras de una forma de pensamiento asilar o alienante, sino que es un proceso en el que debemos recorrer etapa tras etapa, ir paso a paso, pero en el que es imprescindible contar con la generalidad de la ley y con la vigencia de un plan. Se trata de un proceso de atención que nosotros debemos consolidar.


Rápidamente voy a subrayar –y con ello termino, para no repetir conceptos, porque lo más importante es votar este proyecto de ley, dado el consenso que tiene en esta Cámara– diez puntos sustanciales de esta iniciativa.
En primer término, naturalmente, está la integración de este tema al Sistema Nacional Integrado de Salud en la perspectiva de los derechos humanos.
En segundo término, quiero mencionar los principios rectores. Aquí me tomo un tiempo para marcar los más importantes.


Como dijimos al principio, se reconoce a la persona de manera integral, considerando sus aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales como determinantes de su singularidad. Esto vale para todas las personas, en el contexto de un concepto de salud integral.
Otro punto que para nosotros también es muy importante es el relativo a la dignidad humana y a los principios de los derechos humanos como marco de referencia primordial de las medidas de carácter legislativo, judicial, educativo y de cualquier otra índole.
Además, están las cuestiones que vinculan estos principios rectores con lo que es el Sistema Nacional Integrado de Salud: cobertura, accesibilidad, sustentabilidad, equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones. Y cuando hablamos de estos doce o trece numerales que refieren a los principios rectores, tenemos que decir que el estado de la persona con trastorno mental es modificable. En este sentido, es importante subrayar, fundamentalmente, el concepto de autonomía de la persona, o sea, la posibilidad de autodeterminarse, la autonomía para decidir sobre su vida y sus derechos. Eso nos parece un criterio fundamental, junto con el principio de no discriminación.
En tercer lugar, dentro de los diez puntos a que hice referencia, está la intersectorialidad. El proyecto de ley aborda expresamente el derecho a la inserción laboral, a la vivienda, a la educación, al trabajo, a la cultura, a la recreación y a la identidad de las personas aquí comprendidas.


En cuarto término, podemos hablar del abordaje en el primer nivel de atención –el modelo de atención comunitaria– y del cierre de las estructuras asilares. A partir de la vigencia de esta ley no ingresa ni un paciente más a las colonias, antiguamente llamadas de alienados, con modelo asilar. Tal vez esta sea una de las piedras angulares del cambio de modelo de asistencia. A su vez, se establece el derecho a la igualdad en los tiempos de internación de agudos. Hasta hoy, paradojalmente, se mantiene la discriminación entre los pacientes del sistema médico colectivo –las mutualistas–, con un límite de treinta días, y los atendidos por el sistema público. Se termina esa discriminación a partir de la vigencia de la presente ley. Ahora habrá igualdad en los tiempos, por cierto, como más se aconseja, que es un tiempo restringido, porque el desafío es que ese paciente salga a asistirse en los modelos comunitarios, es decir, hogares residenciales, de tiempo asistido, como plantean los trabajadores del Hospital Viladerbó y de los centros psicosociales. ¡Vaya si hay experiencias importantes en la materia! Además, se busca la valoración del cambio de las estructuras monovalentes por la internación en los hospitales generales. Como decía la senadora Passada, tenemos el ejemplo del Hospital Maciel y de otros. ¡Es un salto fundamental en calidad!


En quinto lugar, está el paradigma de la recuperación que, reitero, es el gran desafío.
En sexto término –y en este proyecto de ley es un punto fundamental–, quiero subrayar el establecimiento del consentimiento informado. Como se dice en la exposición de motivos, el consentimiento libre e informado deberá constituir la base de un tratamiento y de la rehabilitación de la mayoría de las personas con trastornos mentales. Es necesario agotar los esfuerzos para permitir que una persona acepte voluntariamente el tratamiento antes de adoptar procedimientos involuntarios. Esto nos parece un tema central de esta ley, en sintonía con los principios sustanciales de la bioética: el derecho a estar bien informado y, en función de eso, el consentimiento informado.
En séptimo lugar, nos parece que este proyecto de ley establece garantías importantes en las internaciones voluntarias e involuntarias, fundamentalmente al disponer una serie de requisitos que ha detallado en el informe de la comisión la presidenta Ivonne Passada. Nos parece bien importante subrayar estas garantías.
En octavo término, se incluyen las adicciones como problema de salud mental. Vale la pena señalar que

se trata de un gran campo a seguir trabajando: no solo considerar las adicciones como problema de salud mental, sino también otras situaciones que fueron planteadas en la comisión por organizaciones de familiares como Caminantes, referentes a todo lo que hace a la patología dual y a las personas en situación de calle. Estas últimas, en su gran mayoría, sufren esta patología, que implica un trastorno de su comportamiento, de su salud mental, además de otros problemas sociales y de adicción. Nos parece que introducir este concepto de las adicciones como problema de salud mental es un tema central.


En noveno lugar, como ya lo dijimos, mandata la elaboración del Plan Nacional de Salud Mental. Acá insistimos en algo importante que marca el proyecto de ley, que recibimos de las cátedras de las Facultades de Medicina y de Psicología. Sus representantes nos informaron acerca de lo que ya se está haciendo en materia de formación, de pre y posgrado, de investigación, de asistencia, de docencia en materia de esta nueva concepción de lo que es la salud mental en su definición y en el marco de la asistencia de la salud integral.


Finalmente, se establece la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental, con integración plural y con funciones claramente determinadas, que ya se han relatado aquí. En cuanto al tema de su integración –que fue un aspecto que comentó el señor senador García y que seguramente se desglosará–, estará compuesta por dos miembros designados por el Ministerio de Salud Púbica, uno de los cuales debe ser competente en salud mental; tres miembros designados por las Facultades de Medicina, de Psicología y de Derecho, y un miembro –que se agregó a lo que venía del proyecto de ley del Poder Ejecutivo– designado por las sociedades científicas que tienen que ver con el tema. Por ende, la preocupación que el señor senador planteaba creo que está resuelta en la integración de este organismo plural. Pero lo más importante es que ahí están representados los usuarios, a través de sus organizaciones representativas, los familiares, los trabajadores y las instituciones de derechos humanos vinculadas a la sociedad civil que pelea por estos derechos. Esto nos da esa pluralidad que entendemos fundamental en un organismo con tan importante rol.


Además, quiero destacar la existencia de una visión externa –que fue la preocupación continua de las organizaciones que trabajaron en esta ley– que explícitamente enmarcamos dentro del capítulo del contralor; me refiero a la Institución Nacional de Derechos Humanos del Uruguay. El rol que la ley le otorga a esta institución –creada por el Parlamento y que tanto respetamos–, seguramente le da potestades para intervenir en estos temas de derechos, pero en la comisión quisimos enfatizar su presencia para subrayar la necesidad de ese control a todos los niveles, más allá de la representación plural que mencionamos antes.


Señor presidente: como decíamos al principio, siento que hoy estamos votando una herramienta y que lo más importante está por venir. Tenemos plena confianza de que en el futuro se afirmarán los derechos con los que hoy estamos trabajando. Sentimos que aquí, como decía la Institución Nacional de Derechos Humanos, hay un compromiso del Ministerio de Salud Pública, de las organizaciones sociales, de las cátedras de las distintas facultades, de las academias, de las sociedades científicas y de los trabajadores en su conjunto. Creemos que se rompe con una matriz asilar y nos encaminamos a un sistema de derechos.


Como señalaba nuestro maestro Fosalba, seguramente no llegaremos nunca; seguramente habrá nuevas metas a cumplir; si creemos que hoy no está terminado este proceso es porque no estaremos muertos; el desafío es al futuro.

El literal a) habla de personas con «conocimiento, formación y experiencia en el tema de la salud mental». Hoy en día, con la diversidad de formación que hay en el tema y el reconocimiento a distintos sectores que trabajan sobre la salud mental, no sólo puede tratarse de un psiquiatra o de un psicólogo, sino que hay otros profesionales o trabajadores de la salud capacitados, con conocimiento, con experiencia. Por lo tanto, tal como está presentado esto, entendemos que reconoce la jerarquía del conocimiento, experiencia y formación en el tema, al tiempo que se abre a las distintas posibilidades.


Vale recordar que a propuesta del propio senador García –disculpe el señor senador que lo invoque– se incorporó en el literal d) a un miembro representante de las sociedades científicas vinculadas a la salud mental. Se trata del mismo argumento: van a estar allí representadas sociedades científicas vinculadas al tema; será cuestión de ponerse de acuerdo en su representación.


Asimismo, cuando nosotros les encomendamos los delegados a la Facultad de Medicina, a la Facultad de Psicología o a la Facultad de Derecho y les decimos que estén todos vinculados al tema, estamos hablando de profesionales vinculados al tema. No podemos meternos en la autonomía de cada facultad y decirles: «Fulano» y «Mengano». Ellos actuarán en función de lo que aquí se dice respetando su autonomía.


Finalmente, en forma muy clara se explicita el rol de protección especial de la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo, como órgano externo. O sea que más allá de sus funciones –cómo se dijo–, en esta ley explicitamos su tarea.


Gracias, señor presidente.